【科普知识】血脂越低越好？太低会引发脑出血？！

近年来，随着生活水平的提高

血脂异常患病率也显著增加

很多人明明很瘦

却检查出高血脂

久坐不动、烟酒不离、作息不规律……

都是血脂升高的背后推手

目前，以冠心病为主的

动脉粥样硬化性心血管疾病（英文简称：ASCVD）

已成为我国城乡居民第一“杀手”

而研究表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

是其主要致病性危险因素

LDL-C每降低1mmol/L

ASCVD事件发生率降低20%~23%

那是不是血脂越低越好呢？

怎么控制血脂呢？

协和医院心血管内科专家

今日为您权威解读

我们通常说的对健康有害的“高血脂”，指的是总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有一个或多个高于正常水平。

当血脂过高时会升高血液粘稠度，易形成动脉粥样硬化斑块，使血管变窄甚至堵塞血管，可引起冠心病、脑卒中、肾功能不全或外周血管性疾病等，所以血脂升高是导致心脑血管疾病的一个主要原因，因此必须积极控制血脂。

临床上胆固醇主要分为两种：高密度脂蛋白胆固醇——“好”胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇——“坏”胆固醇。

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，是一项“好”胆固醇。

高密度脂蛋白胆固醇＞1.16mmol/L属于正常，利于“血管垃圾”的清理，利于身体健康，理论上越高越好。如果高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L，属于异常。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），是一项“坏”胆固醇。

甚至可以说是最坏的血脂成分，我们体内“血管垃圾”的主要制造者就是低密度脂蛋白胆固醇，它是心脑血管疾病的罪魁祸首，也是目前临床关注的重点对象，现有数据“一致”表明，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可以降低高危人群发生动脉粥样硬化性心血管疾病相关事件的风险。因此低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂中必须严防死守的指标。

临床上也经常听到一些患者询问，化验单上并未发现有升高或下降的“箭头”，为什么专家还是说我血脂异常或没有达标呢？

已有冠心病或糖尿病等疾病，或者既往发生过心肌梗死或脑中风的患者，血脂治疗的目标值与化验单上显示的正常值是不同的。他们的降血脂的目标值要求更严格，要远低于血脂化验单上的传统参考值，即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）需低于1.4mmol/L。重点人群，即50岁以上男性、绝经女性、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、皮肤或肌腱黄色瘤及有心脑血管病家族史者的胆固醇指标也不能仅仅参考化验单上“不高于3mmol/L”这一指标。建议在专科医师的指导下根据个体危险因素和危险分层确定血脂的控制目标。

LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）到底降到多少，关键看对谁，建议在专科医师指导下制定个体化的LDL-C目标值。

普通人，也就是没有血压、血糖异常，没有心脑血管疾病的人，LDL-C目标是＜3.4mmol/L就属于正常。

有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟和心脑血管家族史等高危因素的人群，LDL-C目标是＜2.6mmol/L。

 已经有心脑血管疾病的人（比如冠心病，心肌梗死，冠脉支架植入、冠脉搭桥、脑梗死等），LDL-C目标是降到1.4或1.8mmol/L以下，必要时可考虑进一步降低。

降脂治疗会增加癌症风险吗？

多项研究证实，他汀类药物降脂治疗并不增加癌症风险。相反，有部分研究甚至发现他汀类、PCSK9抑制剂等降脂药物的应用可能对某些癌症患者有利。此外，目前关于极低LDL-C水平（<25mg/ml，即<0.65mmol/L）与患癌发病风险的关系尚不明确。

越来越多的研究证据表明，将LDL-C降到足够低的水平，可以延缓、抑制甚至逆转动脉粥样硬化病变的发生发展。大规模的研究结果一致显示LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。

对于极高危ASCVD患者LDL-C降至1.4mmol/L以下可降低ASCVD风险，即使LDL-C降至0.78 mmol/L仍然可以进一步降低ASCVD风险。更低的LDL-C水平与心肌梗死、缺血性卒中等不良心脑血管事件风险显著降低密切相关。从ASCVD防治角度而言，目前证据支持强化降脂使LDL-C水平“越低越好”。

尽管如此

还有很多患者有着许多疑虑

01血脂过低会诱发感染和影响类固醇合成吗？

胆固醇能维持细胞正常的生理工作，转化为胆汁辅助消化，还能参与合成激素以供人体所需。因此有人担忧如果胆固醇过低容易引发免疫力下降诱发感染，干扰激素合成。研究表明极低的LDL-C值20-30mg /dL (约0.5-0.8 mmol/L)足以满足生理需求。低LDL-C水平和感染并没有直接相关性，也不会干扰类固醇激素的产生。

02血脂过低会加重认知功能障碍或痴呆吗？

有部分医师担忧，若将LDL-C降至低水平（<70 mg/dL）或极低水平（<25 mg/dL），可能会导致大脑结构和功能异常性改变，增加认知功能障碍或痴呆的发生风险。为进一步验证强化降脂策略的安全性，2023年10月美国心脏协会（AHA）发布的一项最新科学声明综合评估既往相关临床数据并指出，LDL-C降至极低水平（平均随访时间超过6年）并不会显著增加认知功能障碍或痴呆风险，但需要进行更多研究来确保低LDL-C在更长时间内的认知安全。目前，建议按风险分层实现降脂目标的当代指南是“合理的”。

03强化降脂会增加脑出血风险吗？

美国心脏协会（AHA）最新科学声明指出，对于没有脑血管疾病史的患者，他汀类药物治疗相关的出血性脑卒中的风险很小，同时也没有发现任何证据表明PCSK9 抑制剂或胆固醇吸收抑制剂会增加脑出血风险。而且“几乎没有证据”表明终生低 LDL-C 的患者或人群更容易患出血性脑卒中。有出血性卒中病史的患者接受他汀类或PCSK9抑制剂治疗后再发出血性卒中风险尚不明确，需要进一步针对性观察研究。因此临床医生应按照指南推荐的风险分层目标来管理 LDL-C，不必因顾虑潜在出血性脑卒中风险而不考虑强化降脂。

原发性高血脂就和高血压、糖尿病一样，绝大多数都是慢性病或全身性代谢性疾病。继发性的高脂血症则需要进行积极有效的病因治疗。迄今为止，还没有任何特效药物能彻底根治高血脂，一般只能控制血脂。因此大部分患者需通过坚持改善生活方式和药物治疗维持血脂到合理水平。

当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。

他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。

对于他汀类药物不耐受者可以选择胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

当他汀类药物不能使LDL-C达标时，可联合使用以上两类非他汀类降脂药物。考虑到我国人群对于大剂量他汀的耐受性较差，联合应用不同种类的降脂药物是大趋势。

合并高甘油三酯血症时可联合使用高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物。

降脂治疗中首先推荐中国心脏健康饮食模式，保持健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟限酒、心理健康等，其中合理膳食对血脂影响较大，膳食推荐较为一致的认识是要限制油盐糖的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及优质蛋白（鱼类、坚果和豆类等）的摄入，少吃蛋黄、海鲜、动物内脏等食物。对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。

血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。参考中国血脂管理指南（2023年）血脂筛查的频率和检测指标建议如下：

❶ 40岁以下成年人，每2~5年进行1次血脂检测(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG)，≥40岁成年人每年至少应进行1次血脂检测。

❷ ASCVD高危人群应根据个体化防治的需求遵医嘱定期进行血脂检测。

❸ 在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次脂蛋白a【Lp (a)】的检测。

❹ 血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目。

❺ 家族性高胆固醇血症的一级和二级亲属均应进行血脂筛查。

本文作者：程翔 吴琼峰 苏冠华